Covid-19-Infektionen

Pathologe findet bei Obduktionen von Leichen Hinweise auf Coronavirus

Eine mit dem Coronavirus (Sars-Cov-2) infizierte Zelle (grün)
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Eine mit dem Coronavirus (Sars-Cov-2) infizierte Zelle (grün)

Pathologe Dr. Johannes Friemann hat im Klinikum Lüdenscheid bei zwei Toten, die bislang nicht als an Covid-19 erkrankt galten, Hinweise auf eine Corona-Infektion entdeckt.

  • Dr. Johannes Friemann arbeitet mit seinem Team in der Pathologie des Klinikums Lüdenscheid.
  • Bei zwei verstorbenen Patienten, die nicht als covid-19-erkrankt galten, wurden Hinweise auf eine Corona-Infektion entdeckt.
  • Friemann sagt im Interview: "Covid-19 ist ein gefährlicher Gegner"

Lüdenscheid - In einem Interview in der Zeitung Welt kritisierte der Lüdenscheider Pathologe Prof. Dr. med. Johannes Friemann Anfang April das Robert-Koch-Institut (RKI) für die Empfehlung, Covid-19-Tote nicht zu obduzieren. Das RKI änderte anschließend seine Meinung zu Obduktionen im Zusammenhang mit dem Coronavirus*.

Friemann und seine Kollegen erhöhten die Zahl der Obduktionen. Erste Ergebnisse liegen nun vor. Im Interview spricht der Direktor des Instituts für Pathologie am Klinikum Lüdenscheid über unerwartete Entdeckungen.

Wie viele verstorbene Covid-19-Patienten haben Sie und Ihr Team im Klinikum bislang obduziert?

Friemann: Wir haben in Lüdenscheid sieben Patienten obduziert, bei denen zu Lebzeiten eine Covid-19-Erkrankung durch einen PCR-Test nachgewiesen worden war. Zwei Patienten haben wir obduziert, bei denen wir bei der feingeweblichen Untersuchung den Eindruck haben, dass diese Patienten ebenfalls eine solche Infektion durchgemacht haben und wahrscheinlich auch daran gestorben sind. Weil die dazu erforderlichen molekular-pathologischen Untersuchungen in auswärtigen Instituten durchgeführt werden und die Ergebnisse noch nicht vorliegen, können wir das bisher aber noch nicht beweisen. Das sind für uns zwei Verdachtsfälle. Deswegen sind die Obduktionen für uns so wichtig, weil diese Patienten sonst durch die Maschen gefallen wären.

Das heißt, zu Lebzeiten wurde der Nachweis des Coronavirus nicht erbracht.

Friemann: Richtig. Die Patienten sind mit ganz anderen Erkrankungen ins Krankenhaus gekommen, die vordergründig den Tod erklärt haben. Erst bei der Obduktion wurde festgestellt, dass auch virusassoziierten Veränderungen der Organe vorliegen, sodass man dieser Virusinfektion eine Teilursache am Tod zuschreiben müsste.

Covid-19: Nachweis erst nach dem Tod

Wie viele Covid-19-Patienten sind an und wie viele sind mit dem Virus gestorben?

Friemann: Die sieben obduzierten Covid-19-Patienten sind fast alle an einem Virus gestorben, bis auf einen Fall, in dem die begleitenden zum Tode führenden Haupterkrankungen möglicherweise das Übergewicht haben. Aber auch in diesem Fall ist es so, dass der Patient auch ohne die Viruserkrankung wahrscheinlich länger hätte leben können. Wir wissen nur nicht, wie lange.

Gilt das für alle Fälle?

Friemann: Ganz generell kann man sagen: Wenn sie die Virusinfektion nicht gehabt hätten, wären alle sieben Patienten noch nicht gestorben. Sie haben alle ganz erhebliche Hauptleiden, die bei der Todesursache mit eingehen. Das hat aber damit zu tun, dass die Verstorbenen zwischen 69 und 79 Jahre alt waren. In dieser Population haben die allermeisten Menschen Grunderkrankungen, die sie mehr oder weniger ausbalanciert mit sich herumschleppen, ohne es weiter zu bemerken, die aber eine Einschränkung des Reaktionsmechanismus des Körpers auf zusätzliche Schädigungen darstellen. Der Körper kommt altersbedingt eher an die Grenze der Belastbarkeit.

Prof. Dr. med. Johannes Friemann ist Direktor des Instituts für Pathologie am Klinikum Lüdenscheid. Der 66-Jährige ist Experte für Obduktionen und publiziert regelmäßig.

Gibt es die Todesursache Covid-19?

Friemann: Covid-19-assoziierte Lungenversagen wird meistens als Hauptleiden vermerkt, nicht als unmittelbare Todesursache. Als zum Tode führende Erkrankung führen wir bei allen Verstorbenen die Infektion an. Sie ist in der Regel mit anderen Hauptleiden assoziiert. Beim Todesursachengeschehen überwiegt aber die Viruserkrankung.

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Welche Todesursachen gab es? Was wurde auf dem Totenschein eingetragen?

Friemann: Wir haben bei allen Fällen Verstorbene von Intensivstationen analysiert. Das heißt, alle Patienten haben vor dem Tod eine ganz massive Handlungsstrategie hinter sich. Die klinische Todesursache ist meist septischer Schock, also ein Organversagen im Zusammenhang mit einer Infektion, aber auch mit anderen Ursachen. Bei „unmittelbare Todesursache“ steht dann nicht die Viruserkrankung, sondern der Schock oder das Lungen-, Leber- oder Nierenversagen als Diagnose auf dem Totenschein. Die Hauptkrankheit ist immer die Viruserkrankung, und dazu kommen meistens chronische Hauptleiden, die zum Teil vor der Obduktion nicht bekannt waren, die aber für den Verlauf mutmaßlich nicht unerheblich waren.

Covid-19: Coronavirus befällt Lungenflügel

Welche Muster haben Sie bei allen obduzierten Covid-19-Patienten festgestellt?

Friemann: Charakteristisch sind die Lungenveränderungen bis zum akuten Lungenversagen, die den Viren zugesprochen werden. Dazu muss ich etwas weiter ausholen. Eine Schocklunge ist zunächst einmal eine bekannte Erkrankung, die unter anderem bei abgestürzten Piloten in Vietnam festgestellt wurde. Durch das Schockgeschehen, das den ganz Körper betrifft, kommt es besonders in der Lunge zu einer Mikrozirkulationsstörung, die Gefäße in den Lungenbläschen werden undicht und verlieren ihr Serum und Blut. Dann kommt es zur Zerstörung der die Lungenbläschen auskleidenden Epithelzellen, die für die Oberflächenspannung zuständig sind. Das führt zum Lungenkollaps. Man kann dann keinen Sauerstoff mehr aufnehmen. Die Lunge reagiert dabei auf verschiedenartige schädliche Einflüsse von außen, die zu einem Schock führen. Eine solche Schocklunge ist zunächst einmal völlig unspezifisch.

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Was ist das Virusspezifische der von Ihnen bei den Obduktionen festgestellten Lungenveränderungen?

Friemann: Bei einer Schocklunge sind beide Lungenflügel in gleichem Ausmaß befallen. Bei dem Virus ist es auffällig und ein relativ spezifisches Muster, dass die Veränderungen herdförmig sind. Das heißt: Mikrozirkulationsstörungen, Undichtigkeit der Gefäße, Zerstörung der Oberflächen der Epithelzellen der Lungenbläschen, das Einwandern von Entzündungsfällen und Blutbestandteilen in die Lungenbläschen-Lichtung sind herdförmig akzentuiert. Anders als bei einer Schocklunge hätte man auf der Schnittfläche mit bloßem Auge nichts erkannt. Erst bei Untersuchung der mikroskopischen Schnitt-Präparate sind im Abstand von ein bis zwei Zentimetern solche kleinherdigen Veränderungen zu sehen.

Covid-19: Überraschung bei der Obduktion

Was hat Sie dabei überrascht?

Friemann: Diese kleinherdigen Veränderungen sind in den verschiedenen Lungenflügeln und -abschnitten herdförmig in unterschiedlichen Stadien anzutreffen. Man findet nebeneinander Areale mit ganz frühen Mikrozirkulationsstörungen und mit fortgeschrittenen Phasen, in denen die Sauerstoffaufnahme nicht mehr möglich ist. Bei einigen Verstorbenen – die meisten waren ja acht bis elf Tage auf der Intensivstation – sieht man auch kleine Herde, wo diese Veränderungen bereits in eine beginnende Narbe übergehen. Dieses Muster ist etwas Besonderes. Ich mache das ja schon ein paar Jahre, aber das habe ich so bisher nicht gesehen. Und nicht nur ich. Wir haben am Dienstag eine bundesweite Videokonferenz durchgeführt, wo wir Erfahrungen ausgetauscht haben. Und: Diese Muster haben auch andere beobachtet.

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Welche Beobachtungen  haben Sie in Einzelfällen gemacht?

Friemann: Covid-19-Patienten haben wir eine Verarmung der Lymphknoten an weißen Blutkörperchen festgestellt. Die T-Lymphozyten, die für die Immunabwehr verantwortlich sind, sind im Lymphknoten nicht mehr vorhanden. Das beweist, dass das Immunsystem durch den Viruskontakt geschädigt wird. In einem Fall haben wir Lungenthrombembolien festgestellt, also Blutpröpfe in den Lungenvenen und -arterien, die zu einem Lungeninfarkt und in der Folge zu einer Lungenentzündung geführt haben. Wir haben auch Blutpröpfe in einer Herzkranzarterie und im Gehirn gefunden. Diese Gerinnungsstörung ist auch neu, sie steht bei den Fällen, die wir untersucht haben, aber nicht im Vordergrund.

In Deutschland sind mehr als 8000 Menschen mit dem Coronavirus gestorben.

Sie haben früh für die Obduktion von Covid-19-Patienten plädiert. Kurz darauf hat das RKI seine Empfehlung geändert. War das Ihr Verdienst?

Friemann: Mein persönliches Verdienst wahrscheinlich nicht. Ich bin als Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft für Obduktionen des Bundesverbandes der Deutschen Pathologen mit der Thematik Obduktionen zur Qualitätssicherung schon seit Jahren betraut. Das ist bei uns im Bundesverband sofort aufgeschlagen, als wir hörten, dass sich das Robert-Koch-Institut gegen die Obduktion von Covid-19-Erkrankten ausgesprochen hat. Wir waren uns im Bundesverband einig, dass wir dagegen vorgehen müssen. Es ist das Verdienst des Bundesverbandes der Deutschen Pathologen, gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Pathologie, dass wir da interveniert haben. Das Robert-Koch-Institut hat seine Empfehlung dann relativ schnell revidiert. Heute ist es weltweit anerkannt, dass das nach wie vor sinnvoll ist.

Sollte die Obduktion nicht eine Selbstverständlichkeit sein?

Friemann: Ja, sie ist es aber nicht. Ich möchte darauf hinweisen, dass diese Grundtechnik der Daseinsvorsorge – also die Qualitätssicherung durch Obduktionen – aus dem Blickfeld der Gesundheitspolitiker, der Mediziner, der klinischen Fächer und leider manchmal auch einzelner Pathologen verschwunden ist. Ich möchte fast sagen, es ist ein Generationsproblem. Daran müssen wir arbeiten. Ich habe dafür gekämpft, dass die Obduktionen als Qualitätssicherungsmaßnahme anerkannt wird. Das hat dazu geführt, dass im Gesundheitsstrukturgesetz vereinbart und angeordnet wurde, dass eine Obduktionsvereinbarung zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband der Krankenkassen und auch den privaten Krankenkassen abgeschlossen wird, um das zu fördern. Sie ist leider so verfasst, dass Obduktionen immer noch nicht ordentlich finanziert werden.

Covid-19: Obduktionen muss das Krankenhaus zahlen

Das heißt, das Krankenhaus zahlt drauf.

Friemann: Ja. Jede Obduktion muss vom Krankenhaus bezahlt werden und wird nicht gegenfinanziert. Das ist seit vielen Jahren schon so. Normalerweise sind wir Pathologen Dienstleister der klinisch tätigen Ärzte. Unsere Aufgabe ist zu mehr als 98 Prozent die Diagnostik von tumorösen und entzündlichen Erkrankungen bei lebenden Patienten. Wir sind ein Lotse der onkologischen Therapie. Das nimmt uns personell ganz in Anspruch. Nur dadurch, dass in der Krise die Routineuntersuchungen zurückgegangen sind, waren wir überhaupt erst in der Lage, mehr Obduktionen durchzuführen. Das würde in normalen Zeiten ganze Institute lahmlegen. Weil die Obduktion in der Medizinerausbildung nicht mehr ganz so im Vordergrund steht, gibt es kaum noch Obduzenten. Das ist ein ungelöstes Problem.

Sind denn diese zwei Verdachtsfälle, die Sie im Rahmen der Obduktionen entdeckt haben, nicht Beleg dafür, dass es sinnvoll ist, mehr zu obduzieren?

Friemann: Ja, natürlich. Die Ärzte in Lüdenscheid sind in der Regel bemüht, Todesfälle zu klären, die klinisch unklar sind. Das ist hier eine dankbare Situation, das ist bundesweit aber überhaupt nicht so. „Der Prosektor bildet den Schlussstein einer vollkommenen inneren Organisation einer Krankenanstalt. Er unterwirft die Tätigkeit der Ärzte so oft ihre Hilfe erfolglos war einer untrüglichen Probe und liefert am Sektionstisch den Beweis für die Richtigkeit oder Irrigkeit der vorangegangenen Behandlung.“ Das ist ein Zitat von 1850 aus der sächsischen Ministerialverordnung. Das ist etwas old-fashioned, das gebe ich gerne zu. Ein Schlussstein trägt alles. Dass diese Basismaßnahme – dieses Handwerk – völlig ausstirbt, ist eine Versündigung an der Patientenschaft und am Gesundheitswesen. Wenigstens die Angabe, wie viele der verstorbenen Patienten obduziert werden, gehört in die Qualitätsberichte der Krankenhäuser. Die Obduktion selbst ist ein Qualitätsmerkmal.

Glauben Sie, dass durch die Corona-Krise wieder mehr Obduktionen durchgeführt werden? 

Friemann: Nein. Es wird sofort wieder abebben, wenn Medien und die Bevölkerung nicht wach werden und diese Chance nutzen, die Akten zu ordnen. So lange es nicht finanziert wird, wird es nicht gemacht. Wenn wir in diesem Maße, wie es nötig wäre, wie jetzt bei obduzieren müssten, hätten wir gar nicht die Pathologen dazu. Das ist wie ein Acker, der verwüstet ist und neu angepflanzt wird. Das wird Jahre dauern, aber wenn wir jetzt nicht bald anfangen, ist es zu spät.

Friemann zu Corona: "Ein gefährlicher Gegner"

Wie empfinden Sie aus Sicht der Pathologie die gesellschaftliche Debatte zwischen Lockerungs- und Shutdown-Befürwortern?

Friemann: Als Pathologe sage ich: Es ist eine ernsthafte Erkrankung. Wir wissen im Moment immer noch nicht, wie viele Menschen infiziert wurden und deswegen können wir über die Todesrate gar nichts sagen. Wir wissen auch nicht im Voraus, wer von den infizierten Patienten schwer erkrankt und wer nicht. Wenn jemand an Covid-19 erkrankt und auf die Intensivstation kommt, dann hat er es mit einem gefährlichen Gegner zu tun, den man nicht unterschätzen darf.

Und als Bürger?

Friemann: Ich bin nicht der Meinung, dass man eine Volkswirtschaft vor die Wand fahren muss, weil besonders die ältere Generation geschützt werden muss. Da muss man uns Ältere – ich gehöre ja selber dazu – lieber wegschließen und ermöglichen, dass wir geschützt werden, und alle anderen ihre Arbeit machen lassen. Ergänzt werden muss das durch eine hohe Testrate und vor allem durch eine hochdisziplinierte und schlagkräftige Gesundheitsfürsorge. Sprich: Die Gesundheitsämter müssen aufgerüstet werden und dort, wo Patienten erkrankt sind, muss die Quarantäne streng durchgesetzt werden.

Eine persönliche Frage zum Schluss: Welche Einstellung hat man als klinischer Pathologe zum Tod? 

Friemann: Das ist eine unabwendbare Tatsache, der wir alle ins Auge schauen müssen. Wenn man ein gewisses Alter hat, ist jeder Tag eine Wonne. Vor dem Tod habe ich keine Angst, aber ich möchte ihn auch nicht selbsttätig und unnötig herbeiführen. Deshalb schütze ich mich und möchte möglichst lange leben. Der Tod ist der Preis für das Leben.

*WA.de und Come-On.de ist Teil des bundesweiten Ippen-Digital-Redaktionsnetzwerks.

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