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Pflege-Skandal: Millionen-Schaden durch falsche Abrechnungen – Helfen Kontrollen?

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Von: Jürgen Menke

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Ein Bönener Pflegedienst steht im Verdacht, falsch abgerechnet zu haben. Ob sich der Vorwurf im konkreten Fall bewahrheitet oder nicht: Den Krankenkassen und ihren Versicherten entsteht durch diese Art von Betrug hoher Schaden.
Ein Bönener Pflegedienst steht im Verdacht, falsch abgerechnet zu haben. Ob sich der Vorwurf im konkreten Fall bewahrheitet oder nicht: Den Krankenkassen und ihren Versicherten entsteht durch diese Art von Betrug hoher Schaden. © dpa / Jens Kalaene

Der Bönener Pflege-Skandal wirft ein Schlaglicht auf das, was offenbar gang und gäbe ist: Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen zulasten der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung – und damit der Allgemeinheit.

Bönen – Wie hoch der finanzielle Schaden für das Sozialsystem ist, kann niemand genau sagen. „Es ist schwierig, hier valide Aussagen zu treffen“, heißt es beim GKV-Spitzenverband. Ein Hinweis könnten die Millionen-Summen sein, die sich einzelne Krankenkassen nach Bekanntwerden von Betrugsfällen von den schwarzen Schafen der Branche zurückholen.

Viel Geld zurückgeholt

Nachfrage beim AOK-Bundesverband in Berlin: Hier wird auf den Anfang 2021 vorgestellten Bericht „Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ verwiesen, der die aktuellsten Zahlen beinhalte. Demnach flossen in den Jahren 2018 und 2019 stolze 37 Millionen Euro an die Gemeinschaft zurück oder wurden eingefordert. Damit sei zum zweiten Mal in Folge ein Höchststand erreicht worden, wie es heißt.

Der Bönener Pflege-Skandal

Seit dem 3. Juli sitzt ein Mann in Untersuchungshaft, dessen ambulanter Pflegedienst mit Sitz in Bönen falsch abgerechnet haben soll. Der Inhaftierte ist zwar nicht namentlich Geschäftsführer des Unternehmens, laut Staatsanwaltschaft Dortmund hat er de facto aber die betrieblichen Entscheidungen getroffen. Die Ermittlungsbehörde wirft dem Mann gewerbsmäßigen Betrug in 54 Fällen in Tateinheit mit Urkundenfälschung vor. Zwischen Januar 2016 und Dezember 2020 soll er Leistungen gegenüber der AOK abgerechnet haben, die nicht erbracht wurden. Dazu soll er Nachweise gefälscht und eingereicht haben. Laut Haftbefehl liegt der Gesamtschaden bei 975.000 Euro. Er könnte am Ende noch höher ausfallen; die Ermittlungen dauern an. Am 19. Juli hat die Heimaufsicht des Kreises Unna zwei Wohngemeinschaften für Intensivpatienten in Bönen und Lünen aufgelöst, nachdem es Hinweise gab, die Menschen würden dort nicht adäquat versorgt. Patienten und deren Angehörige berichteten von Kündigungen, die von heute auf morgen ausgesprochen wurden. Mittlerweile steckt der Pflegedienst in der Insolvenz; das Verfahren läuft seit dem 20. Juli. Der Insolvenzverwalter hat sich auf WA-Nachfrage bis dato nicht zur Zukunft des Unternehmens geäußert.

Ein besonders starker Anstieg (plus 69,2 Prozent auf 12,7 Millionen Euro) wird demnach im Bereich der Pflegeleistungen verzeichnet, wobei das Gros mit 9,8 Millionen auf die häusliche Pflege entfällt. An zweiter Stelle steht Abrechnungsschmu bei Arzneimitteln, es folgen die Bereiche Heilmittel, Klinikbehandlung, Hilfsmittel und ärztliche Leistungen.

„Hohe Dunkelziffer“

Die elf AOKs in Deutschland zählen mehr als 27 Millionen Versicherte, fast ein Drittel der Bevölkerung. Die Folgen von Korruption, Abrechnungsbetrug und Manipulationen bei der Abrechnung seien für die Beitragszahler beträchtlich, heißt es. Dabei müsse man „von einer weitaus höheren Dunkelziffer“ ausgehen – also von Fällen, die gar nicht ans Tageslicht kommen.

In den Jahren 2018/19 seien bei den AOKs mehr als 11.000 Hinweise auf Fehlverhalten eingegangen, heißt es. In mehr als 1500 Fällen hätten die Kassen die Staatsanwaltschaft informiert, weil sie einen Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen sahen. Zum Jahreswechsel will der Bundesverband über die Jahre 2020/21 berichten.

Lukrative Intensivpflege

Beim GKV-Spitzenverband gibt es eine eigene Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Der aktuelle Bericht – ebenfalls für die Jahre 2018/19 – listet die Vorgehensweisen in der ambulanten Pflege auf. Demnach werden nur zum Teil oder überhaupt nicht erbrachte Leistungen abgerechnet, Urkunden und Zertifikate gefälscht, Personal wird bestochen oder die Pflegebedürftigkeit von Patienten nur vorgetäuscht.

Besonders lukrativ aus der Sicht von Tätern sei das Geschäft mit der außerklinischen Intensivpflege, schildert der Spitzenverband. Für Intensivpatienten zahlten die gesetzlichen Krankenkassen im Schnitt 22.000 Euro monatlich. In diesem Bereich werde „häufig sehr gezielt nicht ausreichend qualifiziertes Personal eingesetzt und danach systematisch falsch abgerechnet“, heißt es.

Regelprüfung angekündigt

AOK-Bundes- und GKV-Spitzenverband fordern unter anderem Schwerpunktstaatsanwaltschaften für Straftaten im Gesundheitswesen und auch bessere Kontrollmöglichkeiten. Die Regelprüfungen in der außerklinischen Intensivpflege etwa sollten „immer unangemeldet erfolgen“, heißt es.

Das tun sie derzeit nicht, wie die Nachfrage beim Medizinischen Dienst (MD) Westfalen-Lippe ergibt. Grundsätzlich seien in der häuslichen Krankenpflege jährliche Regelprüfungen vorgesehen, heißt es in Münster. Diese würden „regelhaft am Vortag angekündigt“. Darüber hinaus könnten die Landesverbände der Pflegekasse den MD mit Anlassprüfungen beauftragen; nur diese fänden unangekündigt statt.

Versorgung das Wichtigste

Grundlage für die Prüfungen seien die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes, so der MD. Im Mittelpunkt stehe „die bedarfs- und bedürfnisorientierte Versorgung des pflegebedürftigen Menschen auf Grundlage des Pflegevertrags zwischen Einrichtung/ambulanten Pflegedienst und dem Versicherten“. Eine der Kernfragen sei etwa die, wie die zu pflegenden Personen vom Pflegedienst dabei unterstützt würden, mobil und selbstständig zu bleiben.

Ob die durchgeführten Leistungen den Inhalten des Pflegevertrags entsprechen und die Qualitätsanforderungen erfüllen, sei ebenfalls Thema. Bei einer Anlassprüfung werde „zusätzlich noch der Beschwerdegrund intensiv in den professionellen Fokus unserer Gutachterinnen und Gutachter genommen“, teilt der MD mit. Außerklinische Intensivpflegeeinrichtungen unterlägen dem gleichen alljährlichen Prüfrhythmus. Allerdings würden hier „besondere Qualitätsanforderungen an Struktur und Personal bestehen“.

„Besonders perfide Masche“

Der Kampf gegen Abrechnungsbetrug sei besonders mühsam, wenn alle Beteiligten unter einer Decke steckten, heißt es beim MD. Pflegedienst und Versicherter – und vielleicht noch der Arzt. „Wir hatten auch schon Fälle, in denen Schauspieler für ein Pflegegutachten engagiert wurden“, erläutert ein Sprecher. Eine „besonders perfide Masche“ sei das.

Pflegebedürftige, die von einem Pflegedienst zu Hause versorgt werden und befürchten, dass es bei der Abrechnung nicht mit rechten Dingen zugeht, können sich an ihre Kranken- und Pflegekasse wenden. Auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes (im Bereich Service) ist eine Liste mit Kontaktadressen abrufbar. Hinweise können auch direkt in ein Online-Formular eingegeben werden. Unstimmigkeiten in Fragen der Abrechnung können etwa bei der Überprüfung des Leistungsnachweises auffallen, der in der Regel monatlich unterschrieben wird.

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